第180章：曲高和寡

“小青龙汤由于能够温化寒冰，乘风破浪直奔苍海，可为无往不利。而水寒射肺之寒喘证在临床上尤为多见。故小青龙汤被众多医家推之为治喘神方。”

“只不过，神方也并不是放之四海而皆准的，还是那句话，中医治病一定要辨证准确，才能疗效确切。”

“在临床之中，有时患者寒水积聚过多，喘重不得卧，单用小青龙汤仍恐不能速效。这时候，就可以合用另一泻胸水之峻剂，只有两味药，苏医生，请问你知道是什么方子吗？”

苏敏娟略一思忖，有点不是很确定地回了问：“是……葶苈子大枣汤吗？”

张景微微颔首：“没错，全称叫葶苈大枣泻肺汤，出自《金匮要略》，主治肺痈，也就是西医所说的肺脓肿。不过，上面还有一条，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”

“什么是支饮，其实就是指痰饮、水气停留于胸膈，上迫于肺，肺失肃降的胸膈不利病症。相当于西医所说的渗出性心包炎。突出的表现就是气急而喘。”

说到这里，苏敏娟又有疑问了：“张医生，葶苈大枣汤既然都能治肺脓肿，那么力量肯定很凶猛彪悍，如果是体弱喘证患者，是不是就要慎重使用了？”

张景摇了摇头：“清代医者张德裕《本草正义》书中有记载，丹溪确有‘葶苈性急，病涉虚者杀人甚捷’之说。于是令大家不辩是否，畏如蛇蝎。其实葶苈体质本轻，故能上行入肺，而味又甚淡，怎么可能过于猛烈呢？”

“此药之用，很多人都误以为其性猛急杀人而不敢用，或用也只不过一二分而已。其实这味药，我的老师大多用在老人和小孩子身上，即便用到十克至十五克，患者也并未出现明显不适，反而病去正扶，健旺胜过往日。”

“所以张锡纯曾经大发感慨，自古本草之多之杂诚有不可信者，每每以身试药，以正其性。”

“说完了治疗寒喘的小青龙汤证，接下来，就来说一说治疗热喘的麻黄杏仁甘草石膏汤，也就是麻杏石甘汤了。”

“《伤寒论》中涉及两个条文，结合起来看就是，伤寒，发汗或下之后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之。”

“此方被张锡纯先生称之为治温病第一方，同时也称石膏为治寒温第一要药。”

“汗下之后而其病不愈，是因为此病是温病，患者素来阳气较旺，汗下之后，外邪乘虚内陷入里，从阳化热，其里热反胜，汗出蒸蒸，喘促而急。所以使用麻黄宣肺合石膏之辛凉透出毛窍，使热从外而消散于无形则愈。”

“后人运用此方，一是治里热盛，如肺家诸炎症、哮喘入里化热等等。二是治疗外寒内热之证。此为素有内热，外感为寒所束缚，也就是俗称的‘寒包火’之证。”

“在临床上，麻黄杏仁甘草石膏汤的应用甚为广泛，绝不仅仅只应用于热喘之证。”

“在使用的时候，可以视麻黄和石膏用量作多种调节，即可轻灵活泼，也可持重老成，临床发现，愈疾速度之快远非桑菊银花之流可以相提并论。如见麻杏石甘汤证者，见心衰症状或其下虚者应该加入适量附子，则其愈甚快。”

说到这时，张景又喝了几口温水，然后继续娓娓说道：“关于‘云龙三现’对应的三个经方，最后，再来说一说治疗湿喘的麻杏苡甘汤。”

“这个方子出自《金匮要略》，原本是张仲景用来治疗风湿病的。原文为：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

“这句话是什么意思呢，就是说病人自觉全身上下都疼痛，发热以下午三点到五点为主，这种病名为‘风湿’。这个病起病因为出汗后没有及时擦干直接当风而吹，或者长期呆在温度低或者寒冷的地方而不注意保暖所导致的。”

“既然是治疗风湿病的，怎么又用到了治疗湿喘呢？其实叶天士在《临证指南医案-喘门》有一案即是用麻杏苡甘汤加茯苓进行治疗的，刘老或许是受此启发，根据自己的临床经验，进行了大大的发挥，推为治肺位喘证的三主方之一。”

“说完了肺位，接着再说心位。”

“刘老曾在著作中有这样的论述：心者，为阳中之太阳，通于夏气，其上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今心阳虚于上，水寒之气动于中，是以有‘水心病’之生成。”

“刘老在‘水心病’诸症中，其实并不曾言及‘喘’，但是在临床的过程中就会发现：一些肺心病或心源性哮喘病人的症状，是符合苓桂术甘汤的辨证治疗的，而且运用此方加味治疗后，效果也非常满意。”

“关于茯苓桂枝白朮甘草汤方证，接下来，我们就来看一看这条原文，《伤寒论》第六十七条：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”

“因此，在心位的喘证，首推茯苓桂枝白朮甘草汤。茯苓桂枝白术甘草汤也是苓桂剂群的代表，最善治水气上冲，又治痰饮内留等证。分析方药组成，方中苓术健脾利水，桂枝甘草补心阳之虚，且桂枝又善降冲逆之气。”

“和小青龙汤治肺位寒喘之重症一样，对于肺心病、心衰、早搏及其它心律不齐等，无论其有无喘促，我的老师也常常以苓桂术甘汤与葶苈大枣汤合方，其中，会重用茯苓三十克到六十克。另外，还可随证加入附子、人参、薤白、全蒌、三七等药。”

“并且，最后附上一句，其实现代之研究表明，葶苈一味是有强心作用的。所以，也从另一个侧面印证了，它可以作为涤荡胸中水饮痰痈的动力药。”

“好了，接下来，来讲肾位之喘。”

“肾属水，用到的方子，也就是之前提到的坐镇北方的玄武之神，对应的真武汤。”

“北方者，水也，所以真武一汤并非温阳回逆之方，而是镇治寒水之方。”

“关于真武汤的运用，主要抓住一个关键点，那就是阳虚水泛。而治水之将，自然首推真武之神。”

“不过，在治疗肾位之喘时，单用真武汤的机会并不多，而是需要配合温肾纳气及镇潜法。因为呼吸之道，其呼之阻，责之于肺，其吸之不深，责之于肾。”

“关于温肾纳气之法常用的药味包括：胡桃仁、仙灵脾、补骨脂、熟地、芋肉、怀牛膝、肉桂、附子、韭子、五味子。而镇潜诸药主要有：紫石英、龙牡、磁石、蛤壳、沉香、别甲、龟板、青铅等。”

“脾位的喘不多，临床用方上主要以六君子汤和补中益气汤为主，前者着眼点在于中虚痰饮不化，后面则抓住中气虚弱，土不能生金的病机。”

“最后一个肝位，肝木横逆，击肺金而鸣，单致喘者其实很少，致咳兼喘者相对较多。诊其脉多弦劲滑数，或兼口苦、咽干、头痛、头晕、易怒等等症状。”

“病人常感气从左升而咳喘，咳嗽多为痉咳，或有痰或无痰，气顺则其咳喘自止。治用泻肝胆其升太过法：龙胆草、平地木、青黛、白芍、石决明、代赭石、蝉衣、僵蚕等药。”

“临床中还会发现肝气郁结，生发不能，也可以引起肺家气分郁闭、宣发肃降失职而致咳喘。治用养肝解郁宣肺法：柴胡、白芍、白术、当归、郁金、枳壳、青皮、麻黄（用量宜轻）、杏仁。”

张景将哮喘相关内容一一分享完毕。

再环视在坐各位，除了杨主任外，几乎清一色的迷茫表情，不禁感到有点无奈。

很显然，她们都没怎么听懂。

其实略一想想，这也很正常，她们中的有些人虽然也算中医科班出身。

但是自从学校毕业后，几乎就没正式接触过中医临床，想要短时间内全部理解这么多的内容，根本不现实。

更何况，她们也仅仅就是听听而已，应该没什么人愿意放弃现在的工作，“转行”做真正的中医，所以，又能有多“用心”呢！